فرم گزارش وقایع ناخواسته
  اطلاعات دموگرافی
  نام دانشگاه علوم پزشکی : البرز  شهر: کرج    نام ونوع موسسه تشخیصی درمانی:بیمارستان امام حسین(ع)
  در ﺻﻮرﺗﯽ ﮐﻪ ﻣﻮﺳﺴﻪ ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎن ﺑﺎﺷﺪ ﻣﻮارد ذﯾﻞ ﺗﮑﻤﯿﻞ ﮔﺮدد:
  نوع بیمارستان :
  
  نام وﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ﺑﯿﻤﺎر:    جنسیت :  
  سن :    ﺗﺎرﯾﺦ ﻣﺮاﺟﻌﻪ ﺑﻪ ﻣﺮﮐﺰ درﻣﺎﻧﯽ  :  
  تاریخ وقوع :    ساعت وقوع :  
  کد و شرح موارد 28 گانه :
   کد 1 .اﻧﺠﺎم ﻋﻤﻞ ﺟﺮاﺣﯽ ﺑﻪ ﺻﻮرت اﺷﺘﺒﺎه روي ﻋﻀﻮ ﺳﺎﻟم  
  کد 2. اﻧﺠﺎم ﻋﻤﻞ ﺟﺮاﺣﯽ ﺑﻪ ﺻﻮرت اﺷﺘﺒﺎه روي ﺑﯿﻤﺎر دﯾﮕر  
  کد3. اﻧﺠﺎم ﻋﻤﻞ ﺟﺮاﺣﯽ ﺑﺎ روش اﺷﺘﺒﺎه ﺑﺮ روي ﺑﯿﻤﺎر  
  کد 4. جاگذاشتن هر گونه deviceاعم از گاز وقیچی وپنس ...در بدن  
  کد 5. مرگ در حین عمل جراحی یا بلافاصله بعد از عمل در بیماران داراي سلامت طبیعی  
  کد 6. تلقیح مصنوعی با دهنده DONOR اشتباه در زوجین نابارور  
  کد 7. مرگ یا ناتوانی جدي بیمار به دنبال هرگونه استفاده از دارو وتجهیزات آلوده میکروبی  
  کد 8. مرگ یا ناتوانی جدي بیمار به دنبال استفاده از دستگاه آلود  
  کد 9. مرگ یا ناتوانی جدي بیمار به دنبال هرگونه آمبولی عروقی  
  کد 10. ترخیص وتحویل نوزاد به شخص واشخاص غیر از ولی قانونی  
  کد 11. مفقود شدن بیمار در زمان بستري که بیش از 4ساعت طول بکشد  
  کد 12. خودکشی یا اقدام به خودکشی در مرکز درمانی  
  کد 13. مرگ یا ناتوانی جدي بیمار به دنبال هر گونه اشتباه در تزریق نوع دارو ، دوز دارو، زمان تزیق دارو ، ...  
  کد 14. مرگ یا ناتوانی جدي مرتبط با واکنش همولیتیک به علت تزریق گروه خون اشتباه در فراورده هاي خونی  
  کد 15. کلیه موارد مرگ یا عارضه مادر و نوزاد بر اثر زایمان طبیعی ویا سزارین  
  کد 16. مرگ یا ناتوانی جدي به دنبال هیپوگلیسمی در مرکز درمانی  
  کد 17. زخم بستر درجه3 یا 4 بعد از پذیرش بیمار  
  کد 18. کرنیکتروس نوزاد ناشی از تعلل در درمان  
  کد 19. مرگ یا ناتوانی جدي بیمار به علت هر گونه دستکاري غیر اصولی ستون فقرات  
  کد 20. مرگ یا ناتوانی جدي در اعضاي تیم احیاء متعاقب هرگونه شوك الکتریکی به دنبال احیاء بیمار که  ناشی از اشکالات فنی تجهیزات باشد.  
  کد 21. حوادث مرتبط با استفاده اشتباه گازهاي مختلف به بیمار  
  کد 22. سوختگی ها بدنبال اقدامات درمانی مانند الکترود هاي اطاق عمل  
  کد 23. موارد مرتبط با نگهدارنده هاي اطراف تخت  
  کد 24. سقوط بیمار  
  کد 25. موارد مرتبط با عدم رعایت وعدول از چهارچوب اخلاق پزشکی  
  کد 26. هرگونه آسیب فیزیکی(ضرب وشتم و...) وارده به بیمار  
  کد 27. ربودن بیمار  
  کد 28. اصرار به تزریق داروي خاص خطر آفرین یا قطع تعمدي اقدامات درمانی توسط کادر درمانی  
  شرح مختصر اقدامات انجام شده :
  ارسال

6.0.9.0
گروه دورانV6.0.9.0