همکارمحترم:

باسلام باتوجه به اهمیت فراگیری ازخطاهای بروزنموده درراستای پرهیزازبروزمواردمشابه واصلاح فرآیندهاوافزایش کیفیت خدمات درمانی،فرم گزارش دهی خطا، طراحی گردیده است.این فرم جهت بررسی عوامل بروزخطاوتحلیل نتایج جهت ارائه راه کارهای پیشنهادی درجلوگیری ازتکرارخطامورداستفاده واقع شده واطلاعات مندرج درآن جنبه حقوقی وقانونی وپیگیری نخواهدداشت.

ضمن ایمن سازی محیط کاری خویش ،نقش اثربخشی درجلوگیری ازبروزآسیب برای دیگران خواهیدداشت لذادرصورت مشاهده هرخطا،فرم زیرراتکمیل وبه دفتربهبودکیفیت بیمارستان ارسال نمایید،ازهمکاری واحساس مسئولیت شما،صمیمانه قدردانی می نماییم.

 


فرم گزارش دهی خطا
  تاریخ :  
  نام و نام خانوادگی بیمار :  
  شماره پرونده :  
  سن :  
  1.نام بخشی که خطادرآن اتفاق افتاده است :  
  2.سمت گزارش دهده خطا :  
  3.سمت فردی که توسط وی خطا انجام شده است :  
  4.توضیح نحوه بروزخطا(نوع خطاوعلت احتمالی بروزخطای موردنظروزمان وقوع آن راذکرفرمایید.)  
  5.آیاخطامنجربه آسیب گردیده است؟ (درصورت پاسخ مثبت ، بخش زیرراتکمیل فرمایید.)  
  توضیحات :  
  6.آیااقدام خاصی جهت رفع آسیب انجام شده است؟  
  7.مهمترین پیشنهاد شما جهت جلوگیری از بروز موارد مشابه را ذکر فرمایید.  
  نام ومشخصات تکمیل کننده فرم:  
  اقدام اصلاحی انجام شده :  
  ارسال

6.0.9.0
گروه دورانV6.0.9.0