فرم پیشنهادات و ثبت شکایات
  تاريخ شكايت :  
  نام بخش :  
  تاريخ مراجعه / بستري :  
  نام فرد شاكي :  
  ميزان تحصيلات فرد شاكي :  
  نسبت شاكي با بيمار :  
  نام بيمار :  
  جنسیت بيمار:  
  سن بيمار :  
  تشخيص :  
  نام پزشك بيمار:  
  شماره تلفن جهت پاسخگويي به شكايت شما :  
  شماره تلفن ثابت :  
  شماره تلفن همراه :  
  نحوه ارئه پيشنهاد و شكايات :  


  نوع شكايت :  




  متن شكايت/ پيشنهاد  :  
  شرح شاکی :  
  اقدامات مسئول شکایت :  
  نتیجه شکایت :  
  ثبت

6.0.9.0
گروه دورانV6.0.9.0